Day: August 1, 2018

Vakcinacija prema proširenom programu

prof. dr. sc. Lutvo Sporišević, spec. pedijatar
prim.dr.med.mr.ph.sci. Adnan Bajraktarević, spec. pedijatar
dr Anes Jogunčić
Esma Zlatar, prof.

Ažurirano 29.06.2019. godine

Vakcinacija prema proširenom programu odnosi se na davanje vakcina protiv bolesti koje nisu u programu obavezne imunizacije. Osim navedene vakcinacije protiv HPV-a, vakcinacija prema proširenom programu uključuje sljedeće vakcine:

  • vakcina protiv rotavirusa
  • vakcina protiv influenzae
  • vakcina protiv pneumokoka
  • vakcina protiv respiratornog sincicijskog virusa (RSV).

Dostupne su i vakcine protiv HPV-a (ranije opisano), varičele (pljuskavice ili vodene kozice), meningokokne bolesti i krpeljnog meningoencefalitisa.

U ovom poglavlju ćemo se osvrnuti na temeljne karakteristike vakcine protiv rotavirusa, influenzae, pneumokoka i respiratornog sincicijskog virusa.

Vakcina protiv rotavirusa

Proljev uzrokovan rotavirusom odgovoran je za ~40 % smrtnih ishoda kod djece mlađe od pet godina. U većini zemalja ne provodi se sistemska vakcinacija protiv rotavirusa, već se ona preporučuje kod dojenčadi koja su rođena prije 33. sedmice gestacije ili imaju hronično oboljenje (prirođene srčane greške, prirođene bolesti metabolizma i druga hronična oboljenja) u cilju prevencije teških formi proljeva uzrokovanog rotavirusom. Oralnim putem daje se atenuirana jednovalentna (prva doza u dobi od 6 sedmica, a druga doza nakon mjesec dana) ili peterovalentna vakcina (prva doza u dobi od 6 sedmica, druga i treća u razmaku od mjesec dana). Isključena je povezanost invaginacije s vakcinacijom protiv rotavirusa. Nakon vakcinacije protiv rotavirusa mogu se javiti uobičajene blage i prolazne nuspojave.

Vakcina protiv influenzae

Influenza (gripa) je akutna zarazna bolest primarno dišnog sistema, koju uzrokuju virusi influenzae A, B i C. Gripa nije opasna bolest, ali može biti praćena ozbiljnim komplikacijama (upala pluća, upala srčanog mišića i upala mozga) koje mogu biti fatalne, naročito kod djece mlađe od dvije godine i pacijenata svih dobnih uzrasta sa hroničnim oboljenjima, imunodeficijencijama i zloćudnim bolestima.

Nakon inkubacije od jednog do četiri dana javlja se povišena tjelesna temperatura, tresavica, bolovi u mišićima, jaka glavoblja, zapušen nos ili sekrecija iz nosnica, grlobolja, jak kašalj koji može trajati sedmicu do dvije  sedmice, a nekada se javlja povraćanje i proljev. Oboljela osoba zarazna je pet dana nakon početka simptoma, te je bitno da bude na kućnoj njezi kako ne bi širila bolest na zdrave osobe.

Vakcincija protiv gripe preporučuje se trudnicama, starijim osobama, djeci dobi 6 – 59 mjeseci, djeci s hroničnim oboljenjima, zdravstvenim profesionalcima i svima zainteresiranima koji žele da se zaštite od gripe. Vakcina protiv influence daje se prije sezone gripe, od septembra do novembra, a nije prekasno realizirati vakcinaciju protiv gripe od novembra do aprila.

Obično se daje inaktivirana vakcina protiv gripe; djeci <7 godina daju se dvije doze vakcine (druga doza najmanje mjesec dana nakon prve doze), a djeci >7 godina daje se jedna doza vakcine protiv gripe.  Kontraindikacije su kao i za sve inaktivirane vakcine, kao i ranije preboljeli Guillain-Barre-ov sindrom.

Vakcinacija protiv gripe ne može pružiti potpunu zaštitu, ali se kod imuniziranih protiv gripe značajno rjeđe javlja učestalost težih oblika bolesti i ozbiljnih komplikacija.

Vakcina protiv pneumokokne bolesti

Streptococcus pneumoniae (pnumokok) jedan je od najučestalijih uzroka smrti kod djece mlađe od pet godina, a učestali je uzročnik invazivne pneumokokne bolesti (meningitis, pneumonija i bakterijemija/sepsa). Pneumokok je uzročnik upale srednjeg uha, sinusa i upale bronhija.

Vakcinacijom protiv invazivne pneumokokne bolesti osim smanjenja obolijevanja i umiranja uzrokovanih Streptococcus pneumoniae, znatno se smanjuje primjena antibiotika, kao i rezistencija na učestalu upotrebu antibiotika.

U većini država u svijetu vakcina protiv pneumokokne bolesti sastavni je dio programa obavezne imunizacije, a u okviru programa proširene imunizacije indicirana je za djecu i odrasle  s određenim rizičnim stanjima (funkcionalna ili anatomska asplenija odnosno splenektomirani, bolesnici s prirođenim srčanim greškama, hroničnim plućnim bolestima, hroničnim bolestima jetre, hroničnim bubrežnim oboljenjima, bolesnici s dijabetes melitusom, bolesnici s srpastom anemijom, bolesnici s imunodeficijencijama (maligni tumori, radioterapija, citostatici i na liječenju s visokim dozama kortikosteroida), bolesnici  kod kojih se planira ugradnja umjetne kohleje i ventrikuloperitoneostomija i pacijenti kod kojih se planira transplantacija organa i koštane srži.

Primjenom konjugirane  13-valentne pneumokokne vakcine može se značajno smanjiti učestalost pneumokokne invazivne bolesti, učestalost upala pluća i upala srednjeg uha. Ova pneumokokna vakcina daje se dojenčadi i maloj djeci u dobi 2 mjeseca do 2 godine i kod visokorizične djece u dobi od 2 do 5 godina. Dojenčadi u dobi od 2 do 6 mjeseci daju se se s tri doze, s razmakom između druge i treće doze od najmanje jedan mjesec, a u dobi između 15 – 18 mjeseci realizira se revakcinacija. Dojenčadi u dobi 7 – 11 mjeseci, koja nisu prethodno vakcinisana protiv pneumokokne bolesti, daju se dvije doze vakcine, s razmakom između doza najmanje jedan mjesec, u dobi između 15 – 18 mjeseci provodi se revakcinacija. U  dobi od 12 do 23 mjeseca djeca se vakcinišu sa dvije doze pneumokokne vakcine, s razmakom između doza od najmanje 2 mjeseca. Djeci u dobi od 2 godine do 5 godina daje se samo jedna doza pneumokokne vakcine.

Polisaharidna 23-valentna pneumokokna vakcina daje se djeci starijoj od dvije godine i odraslima, a preporučuje se da zdrava djeca starija od dvije godine i zdrave odrasle osobe prime  jednu dozu vakcine; visokorizičnoj djeci mlađoj od 10 godina daju se dvije doze pneumokokne vakcine (druga doza nakon tri godine od prve doze), a visokorizičnoj djeci starijoj od deset godina daju se dvije doze pneumokokne polisaharidne vakcine (druga doza daje se pet godina nakon prve doze).

Polisaharidna pneumokokna vakcina daje se najranije 6 mjeseci nakon prethodne doze konjugirane vakcine.

Kontraindikacije za primjenu pneumokoknih vakcina iste su kao i za sve inaktivirane vakcine. Nuspojave su uglavnom blage prolazne lokalne reakcije.

Seroprofilaksa protiv Respiratornog sincicijskog virusa (RSV)

Respiratorni sincicijski virus (RSV) najučestaliji je uzročnik bronhiolitisa, koji je naročito izražen kod prijevremeno rođene djece, oboljelih od hroničnih plućnih i srčanih oboljenja i imunodeficijentne djece sa ozbiljnim i mogućim trajnim komplikacijama.

Pasivna imunizacija primjenom rekombinantnog humaniziranog monoklonalnog antitijela (palivizumab) prema smjernicama kardioloških društava  indicirana je kod nedonoščadi u dobi ≤32 sedmice, ako su <6 mjeseci na početku RSV sezone, odnosno kod  djece do ≤2 godine života s cijanotičnim i hemodinamski važnim srčanim greškama, djeci koja medikamentno liječe kongestivno srčano zatrajenje, djeci sa značajnom plućnom hipertenzijom i/ili hroničnom plućnom bolešću, te djeci s kardiomiopatijama.

Palivizumab se daje tokom sezone RSV-a sa pet mjesečnih doza, što smanjuje učestalost bronhiolitisa uzrokovanu RSV-om i potrebu za bolničkim liječenjem kod gore navedene rizične skupine dojenčadi.

Nije potrebno odgađati vakcinaciju prema Programu obaveznih vakcinacija ako je dijete primalo ili prima monoklonalno antitijelo, tj. djeca se mogu uobičajeno vakcinisati prema nacionalnom kalendaru imunizacije neovisno o tome.

Literatura

  • Bralić I, Pivalica K. Cijepljenje, korektiv racionalne dijagnostike i liječenja. U: Bralić I., ur. Racionalna dijagnostika i liječenje u pedijatriji. Zagreb: Medicinska naklada; 2019. str.150-163.
  • Katavić M, Dilber D. Imunizacija djece s kongenitalnim srčanim grješkama – klinički i  kritički osvrt. Liječnički vjesnik 2018; 140:24-34.
  • Labura B. Cijepljenje prema proširenom programu. U: Bralić I, ur. Cijepljenje i cjepiva. Zagreb: Medicinska naklada; 2017. str. 174-218.
  • Richter D. Cijepljenje (aktivna imunizacija). U: Mardešić D, ur. Pedijatrija. Osmo, prerađeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Školska knjiga; 2016. str. 569-572.

Vakcinacija u trudnoći

prof. dr. sc. Lutvo Sporišević, spec. pedijatar
prim.dr. Sabina Kurtagić, spec. pedijatar
Esma Zlatar, prof.

Ažurirano 29.06.2019. godine

Morfofunkcionalne promjene i promjene u imunološkom sistemu koje se dešavaju tokom trudnoće mogu dovesti do drugačijeg reagiranja trudnica na mikroorganizme, što može imati posljedice na majčino zdravlje, teži tok trudnoće, prijevremeni porod, rađanje djeteta niske porođajne mase ili pojave oboljenja kod novorođenčeta s ozbiljnim komplikacijama.

U ranijim poglavljima opisani su mogući štetni učinci virusa rubele kod neimuniziranih trudnica na tok trudnoće i rađanje djece sa prirođenim anomalijama. Mogući su i štetni efekti virusa morbila na tok trudnoće s ozbiljnim posljedicama za dojenče. Ako je trudnica prije trudnoće primila dvije doze MRP vakcine onemogućeni su učinci morbila i rubele na nepovoljan tok trudnoće, a omogućava se i zaštita djece koja se zbog svoje dobi ne mogu vakcinisati MRP vakcinom.

Virus influence može pogoršati zdravstveno stanje trudnica, dovesti do razvoja defekata razvoja nervne cijevi i prijevremenog rađanja djece i rađanja djece niske porođajne mase.  Smatra se da imunizacija trudnice za 40 % smanjuje učestalost bolničkog liječenja kod trudnica oboljelih od influence. Imunizacijom trudnica omogućava se i određena zaštita djece, jer dojenčad tek od šestog mjeseca života mogu primiti vakcinu protiv influence.

Uredan vakcinalni status trudnica uključuje da su kompletno vakcinisane protiv tetanusa, a preporučuje se da odrasli, pa i trudinice, svakih 10 godina se revakcinišu s adsorbiranim tetanus toksoidom, koji može biti samostalni pripravak ili u kombinaciji sa difteričnim toksoidom (Td). Vakcinacija neimuniziranih ili neadekvatno imuniziranih trudnica inducira kod fetusa nastanak aktivnog i i pasivnog imuniteta, te se prema određenim preporukama imunizacija protiv tetanusa kod neimuniziranih ili nekompletno imuniziranih trudnica prakticira u 5. ili 6. mjesecu trudnoće s revakcinacijom u 8. mjesecu trudnoće. Smatra se da će se pasivni imunitet kod djeteta razviti ako se majci tetanus toksoid daje prije 6. mjeseca trudnoće.

Bordetella pertussis može imati težak tok kod dojenčadi s ozbiljnim posljedicama. Mnoga relevantna stručna društva u svijetu preporučuju primjenu inaktivirane vakcine protiv tetanusa, difterije i acelularnog pertusisa (Tdap vakcina) tokom trudnoće, imajući u vidu da vakcina protiv velikog kašlja (Tdap vakcina) data u 27 – 36 sedmici trudnoće je ≥85 % efikasna u sprečavanju velikog kašlja kod dojenčadi do perioda kad se počinje tradicionalno davati DTaP. Veliki kašalj može imati izuzetno težak tok tokom prva dva mjeseca života djeteta, kada se uobičajeno DTaP vakcina ne daje, te davanjem Tdap vakcine u trudnoći transplacentarni prijenos imunoglobulina G će zaštiti dojenče do vremena primjene DTap vakcine. Tdap vakcina se uobičajeno daje trudnicama u SAD-u i nekim zemljama u svijetu, ali će vjerovatno imati perspektivu primjene  diljem svijeta.

Virus hepatitisa B vertikalnim prenosom sa majke na fetus neće dovesti do prirođenih anomalija kod djeteta, ali virus hepatitisa B može dovesti  do dugotrajnih posljedica kasnije u životu, te je bitno da trudnice imaju uredan HBV vakcinalni status, kao i da djeca budu pravovremeno vakcinisana prema važećem protokolu vakcinacije za HBV.

Imajući u vidu navedeno, veoma je bitno da trudnice, između ostaloga, imaju uredan vakcinalni status u skladu sa nacionalnim kalendarom imunizacija.

-Trudnice trebaju imati uredan vakcinalni status:

    • Trudnice prije planirane trudnoće trebaju imati uredan MRP vakcinalni status. Ako trudnica do tada nije redovno imunizirana MRP vakcinom preporučuje se da mjesec dana ili više prije planirane trudnoće primi MRP vakcinu.
    • Poželjno je da trudnice imaju uredan HBV vakcinalni status.
    • Poželjno je da su trudnice uredno vakcinisane protiv tetanusa.

-U bilo kom trimestru trudnoće može se dati inaktivirana vakcina protiv gripe. Poželjno je vakcinu protiv gripe dati nekoliko sedmica ili mjeseci prije očekivanog početka epidemije kako bi se omogućila efikasnost vakcine u sprečavanju influence i njenih posljedica.

-Tokom svake trudnoće od 27. do 36. sedmice trudnicama se može dati inaktivirana Tdap vakcina, koja nije licencirana u mnogim državama u svijetu.

Da bi omogućili uredno zdravstveno stanje trudnice, uredan tok trudnoće i rađanje zdravog djeteta, uobičajena antenatalna njega treba uključivati i primjeren vakcinalni status trudnica u skladu sa nacionalnim kalendarom vakcinacije i uvažavanjem smjernica relevantnih stručnih društava.

Literatura

  • Centers for Disease Control and Prevention.Pregnancy and Vaccination. Toolkit for Prenatal Care Providers Increasing the Use of Maternal Vaccines by Ob-gyns, Nurse-Midwives, and Other Healthcare Professionals. (). Dostupno na: https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp-toolkit/index.html (pristupljeno 11.6.2019.)
  • Hrvatski liječnički zbor. MSD priručnik dijagnostike i liječenja. Tetanus. (2014.). Dostupno na: http://www.msd-prirucnici.placebo.hr/msd-prirucnik/infektologija/anaerobne-bakterije/tetanus (pristupljeno 12.6.2019.)
  • Whooping cough vaccination in pregnancy(2016.). Dostupno na: https://www.nhs.uk/conditions/pregnancy-and-baby/whooping-cough-vaccination-pregnant/ (pristupljeno 11.6.2019.)