prof. dr. sc. Lutvo Sporišević, spec. pedijatar
prim.dr.med.mr.ph.sci. Adnan Bajraktarević, spec. pedijatar
Esma Zlatar, prof.
Ažurirano 29.06.2019. godine
Ospice/morbili predstavljaju jedan od vodećih uzroka smrti među malom djecom uprkos sigurne i jeftine dostupne vakcine. Prije 1963. godine, tj. uvođenja atenuirane vakcine protiv morbila, u SAD-u je godišnje ~ 594 000 osoba obolijevalo, a ~500 osoba je umiralo zbog komplikacija morbila. Tokom 2000 – 2015. godine MRP vakcina spriječila je 20,3 miliona smrti u svijetu, tj. za 79 % smanjena je smrtnost uzrokovana morbilima.
Morbili su visoko zarazna ozbiljna bolest, u slučaju izloženosti virusu morbila obolijeva najmanje 95 % neimunizirnih osoba. Oboljela osoba kašljem, kihanjem i direktnim kontaktom inficira zdravu osobu česticama koje sadrže virus morbila. Virus morbila je aktivan u zraku ili na zaraženoj površini do dva sata nakon izlaganja neimunizirane osobe virusu morbila.
Nakon inkubacije 10 – 12 dana javljaju se početni simptomi (visoka temperatura, kašalj, sekrecija iz nosa i konjunktivitis), a jedan do dva dana prije pojave osipa na tijelu na sluznici obraza nasuprot prvog ili drugog kutnjaka u gornjoj vilici pojavljuje se enantem poput zrnaca pijeska (Koplikove pjege). Dva do četiri dana nakon pojave početnih simptoma, odnosno 14 dana nakon izloženosti virusu morbila, pojavljuje se konfluentni makulopapulozni osip, prvo na čelu, ispod uha i širi se prema trupu i ekstremitetima. Osip koji traje pet do šest dana, počinje blijedi uz sitno ljuštenje kože. Osobe s imunodeficijencijom obično nemaju osipa.
Prosječno 30 % oboljelih od morbila ima jednu ili više komplikacija, koje se najčešće javljaju kod djece mlađe od 5 godina i odraslih iznad 20 godina, trudnica, pojedinaca sa malnutricijom, imunodeficijecijom i hipovitaminozom vitamina A. Od komplikacija se može javiti: proljev (kod 8 % oboljelih), upala srednjeg uha (kod 7 % oboljelih), upala pluća (kod 6 % oboljelih), upala mozga (kod 0,1 % oboljelih), konvulzije (kod 0,6 – 0,7 % obljelih), a smrtni ishod se javlja kod 0,2 % oboljelih od morbila. Subakutni sklerozirajući panencefalitis je rijetko (5 – 10 oboljelih/1 000 000), često smrtonosno degenerativno oboljenje mozga, koje se javlja jedan mjesec do 27 godina (prosječno 7 godina) nakon preboljelih morbila, a karakteriše se epilepsijom, poremećajem hoda, poremećajem ponašanja i propadanjem intelektualnih sposobnosti.
Kod neimuniziranih trudnica morbili mogu biti praćeni smrću trudnice, spontanim pobačajem, prijevremenim rođenjem djeteta i rođenjem djeteta male porođajne mase.
Ne postoji specifični antivirusni lijek za liječenje morbila. Komplikacije se liječe u ovisnosti o zahvaćenosti organa. Djeca oboljela od morbila trebaju primiti dvije doze vitamina A/24 sata, koji sprečava sljepoću i smanjuje broj smrtnih slučajeva.
U skladu s relevantnim smjernicama kod neimunizirane osobe, koja je bila u kontaktu s oboljelim od morbila, provodi se postekspozicijska profilaksa morbila davanjem MRP vakcine unutar 72 sata nakon izloženosti oboljelom ili se u slučaju kontraindikacija za MRP vakcinaciju (dojenčad mlađa od šest mjeseci, trudnice koje nemaju uredan MRP vakcinalni status i imunodeficijentni bolesnici) daju imunoglobulini unutar šest dana od izloženosti oboljelom od morbila.
Relevantne smjernice ukazuju da dojenčad, u dobi od šestog do dvanestog mjeseca, ako su bila u kontaktu s oboljelim od morbila, unutar 72 sata od kontakta dobivaju MRP vakcinu, koja se ponovno daje uobičajeno prema nacionalnom kalendaru imunizacije.
Svi neimunizirani, nepotpuno imunizirani ili nepoznatog MRP vakcinalnog statusa, posebno djeca, studenti, rođeni nakon 1957. godine i zdravstveni profesionalci trebaju primiti MRP vakcinu (jednu ili dvije MRP vakcine, ovisno o njihovom imunizacijskom statusu).
Zaušnjaci su zarazna bolest uzrokovana virusom mumpsa. Bolest se prenosi kapljičnim putem s oboljelog ili dodirom inficiranih predmeta. Nakon prosječne inkubacije 16 – 18 dana javlja se povišena temperatura, glavobolja, malaksalost, mišićni bolovi i bolna oteklina jedne ili obje podušne žlijezde (ispred, ispod i iza uha). Od komplikacija se mogu javiti: upala testisa (orchitis) kod 20 – 30 % nevakinisanih vs. 6 – 8 % vakcinisanih, upala jajnika (oophoritis), a kod ≤1 % oboljelih može se javiti upala gušterače (pankreatitis), upala mekih moždanica (meningitis) i upala mozga (encephalitis) koja može dovesti do gluhoće.
Vakcina protiv ospica i zaušnjaka sprovodi se prema Programu obavezne imunizacije (tablica 3) trovalentnom živom atenuiranom MRP vakcinom. Jedna doza MRP vakcine 93 % je efikasna protiv morbila, 78 % je efikasna protiv zaušnjaka, a 97 % efikasna je protiv rubeole. Dvije doze MRP vakcine omogućavaju 97 % efikasnost protiv morbila i 88 % efikasnost protiv zaušnjaka.
Kao što smo naveli u poglavlju Rubeola, MRP vakcina se može dati istodobno sa drugim živim inakitivranim ili mrtvim vakcinama, ili se može dati u razmaku 4 – 6 sedmica nakon date žive ili mrtve vakcine.
Teoretski mogući teratogeni učinci MRP vakcine ograničavaju upotrebu vakcine tokom trudnoće. Ako je indicirana MRP vakcina, planirana trudnoća se izbjegava jedan mjesec nakon date MRP vakcine.
Kontraindikacije za vakcinaciju MRP date su u poglavlju o kontraindikacijama za vakcinaciju. Nuspojave (tablica 1 i 2) su uglavnom blage lokalne reakcije, koje spontano prolaze. Od drugih reakcija, koje su obično prolazne, može se javiti povišena temperatura nakon 7 – 12 dana ili blagi oblik zaušnjaka nakon 2 – 3 sedmice. Rijetka je pojava encefalitisa nakon MRP vakcinacije (<1:1 000 000) naspram visokoj stopi infekcije s divljim sojem prirodne infekcije, čija je učestalost 1:200-1:5000.
Eliminacija morbila omogućena je ako je nacionalna vakcinalna obuhvaćenost s dvije doze MRP vakcine ≥95 %, odnosno smanjenje umiranja od krzamka omogućeno je ako je vakcinalna obuhvaćenost na nacionalnom nivou ≥90 % odnosno na pojedinačnom području ≥80 %.
Britanski dječiji hirurg J. Wakefiled je 1998. objavio članak u kojem smatra da postoji povezanost MRP cjepiva i poremećaja autističnog spektra (autizma). Detaljna analiza i mnogobrojna kasnija referentna znanstvena istraživanja pokazala su da je pomenuto istraživanje rezultat subjektivnih tumačenja prisutne simptomatologije kod djece – trećina djece s regresivnim oblikom autizma uopće nije bila autistična, bolesnici koji su navedeni kao „prethodno normalni“ i prije cijepljenja MRP-om su imali pervazivni razvojni poremećaj, te je navedeni članak odbačen.
Mnogobrojna istraživanja nisu utvrdila povezanost MRP vakcine i autizma, a recetno Dansko kohortno istraživanje iz 2019. godine, kojim je obuhvaćeno 650.000 djece, utvrdilo je da MPR vakcinacija nije povezana niti je okidač za autizam.
Poremećaj iz autističnog spektra sveobuhvatan je doživotni neurorazvojni poremećaj složene etiologije, karakteriziran smetnjama u komunikaciji i govoru, smetnjama u uspostavljanju socijalnih odnosa i ponavljanim obrascima ponašanja, interesa i aktivnosti. Navode se mnogobrojni etiološki faktori koji mogu imati ulogu u nastanku ovog poremećaja – nasljedni faktori, oboljenja u trudnoći, višestruki porodi, perinatalna hipoksija, mala porođajna masa i novorođenačka žutica.
Neka patološka stanja, kao i autizam, nisu klinički vidljivi odmah po rođenju djeteta, nego se manifestiraju, postaju prepoznati tek u dobi između 3. i 4. godine ili kasnije, mogu koindicirati s davanjem vakcine. Bezrazložno se uspostavi uzročna povezanost MRP vakcine i autizma – koje uopće nema! U tom kontekstu se u posljednje vrijeme učestalo navodi povezanost MRP vakcine i autizma, ali ozbiljne studije su odbacile povezanost MRP vakcine i autizma. Globalno savjetodavno tijelo Svjetske zdravstvene organizacije za sigurnost cjepiva (GACS) zaključuje da nema uzročne povezanosti između MRP vakcine i autističnog poremećeja.
Odbijanje MRP vakcinacije može dovesti do ozbiljnih posljedica odnosno ozbiljnih komplikacija koje smo ranije naveli.
Jedini efikasan način da se smanji učestalost obolijevanja od morbila, a i zaušnjaka i rubele, te da smanjimo učestalost ozbiljnih komplikacija i spriječimo smrtni ishod kod krzamka, je da svu djecu vakcinišemo prema kalendaru imunizacija – ako nema kontraindikacija za vakcinaciju, omogućavajući sveobuhvatni lični i kolektivni imunitet protiv ovih zaraznih bolesti.
Literatura
- Bralić I, Pivalica K. Cijepljenje, korektiv racionalne dijagnostike i liječenja. U: Bralić I., ur. Racionalna dijagnostika i liječenje u pedijatriji. Zagreb: Medicinska naklada; 2019. str.150-163.
- Centers for Disease Control and Prevention. Measles (Rubeola). For Healthcare Professionals. Clinical Features. (2018.). Dostupno na: https://www.cdc.gov/measles/hcp/index.html (pristupljeno 05.06.2019.)
- Centers for Disease Control and Prevention. About Mumps. (2019.). Dostupno na: https://www.cdc.gov/mumps/about/index.html (pristupljeno 05.06.2019.)
- Hviid A, Hansen JV, Frisch M, Melbye M. Measles , Mumps, Rubella Vaccination and Autism: A Nationwide Cohort Study. Ann Intern Med 2019; (8): 513-520.
- Richter D. Cijepljenje (aktivna imunizacija). U: Mardešić D,ur. Pedijatrija. Osmo, prerađeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Školska knjiga; 2016. str. 566-567.
- World Health Organization. Measles. Fact sheet.(2019.). Dostupno na: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/measles (pristupljeno 20.05.2019.)
- World Health Organization. Measles. Fact sheet. ) 2016.). Dostupno na: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs286/en/ (pristupljeno 18.3.2017.).
- World Health Organization. Global Vaccine Safety. MMR and autism. ( 2003.). Dostupno na: http://www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/mmr/Dec_2002/en/ (pristupljeno 18.3.2017.).
- World Health Organization. Weekly epidemiologocal record. Measles vaccines: WHO position paper. ( 2009.) Dostupno na: http://www.who.int/wer/2009/wer8435.pdf?ua=1 (pristupljeno 18.3.2017.).
- World Health Organization. Mumps. ( 2016.). Dostupno na: http://www.who.int/immunization/diseases/mumps/en/ (pristupljeno 18.3.2017.).
- World Health Organization. Weekly epidemiologocal record.Mumps virus vaccines.(2007). Dostupno na: http://www.who.int/wer/2007/wer8207.pdf?ua=1 (pristupljeno 18.3.2017.).
