prof. dr. sc. Lutvo Sporišević, spec. pedijatar
Ademira Pehlić, prof.
Ažurirano 09.11.2023.
Hripavac (pertusis ili veliki kašalj) je visoko zarazna infekcija dišnog sistema koju uzrokuje bakterija Bordetella pertussis ili Bordetella parapertussis. Sve dobne skupine mogu oboljeti od hripavca, ali najčešće obolijevaju dojenčad i mala djeca – najteže forme bolesti i smrtni slučajevi javljaju se kod dojenčadi mlađe od tri mjeseca.
Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije oko 50 miliona djece godišnje obolijeva od hripavca a oko 350.000 djece oboljelo od hripavca godišnje umire. Često se pojavljuje u cikličkim talasima, epidemije se viđaju svakih tri do pet godina.
Čovjek je jedini domaćin za gore navedene uzročnike hripavca a inficirana osoba prenosi bolest kapljičnim putem (tokom kašlja i kihanja kapljice koje izbacuje inficirana osoba udiše zdrava osoba), a mogući je prijenos infekcije bliskim kontaktom s inficiranom osobom a navodi se i širenje ove bolesti nakon kontakta s inficiranim predmetima.
Hripavac ima visoku reproduktivnu stopu (12-16), tj. jedna inficirana osoba može prenijeti infekciju na 12-16 zdravih osoba.
Klinička simptomatologija hripavca omogućena je egzotoksinom Bordetelle pertussis i parapertussis kao i drugim faktorima virulencije. Period od ulaska uzročnika u ljudski organizam do pojave prvih simptoma (inkubacija) je prosječno 7-10 dana (raspon 4-21 dan) a klinički tok bolesti može se podijeliti u tri stadija: kataralni, paroksizmalni i rekonvalescentni koji obično traju oko 6-10 sedmica. U početku se bolest manifestira simptomima nalik prehladi (zapušen nos ili curenje iz nosnica, suzenje, crvenilo očnih spojnica, tjelesna temperatura je uglavnom u poželjnom rasponu ili je blago povišen, kašalj je uglavnom suh, blag i javlja se noću. U daljem razvoju bolesti javljaju se napadi intenzivnog kašlja, u početku izraženiji noću a kasnije se javljaju i dnevni paroksizmi kašlja. Navedeno se karakterizira s 5 do 15 intenzivnih kašljanja za vrijeme jednog izdisaja, a nakon toga slijedi snažan, dubok i glasan udisaj (hripanje). Napadi kašlja mnogu biti praćeni crvenilom ili pomodrelošću u licu, podbuhlosti lica, krvarenjem po koži (petehije), isplaženim jezikom, uznemirenošću i dr. simptomima. Nakon prestanka intenzivnog kašlja dijete je dobrog općeg stanja. Tokom kašljanja i nakon kašljanja djeca iskašljavaju žilavi sekret a nakon kašljanja karakteristično je povraćanje. U dojenčadi hripavac ima teži klinički tok, klinička slika nije tipična, tj. javlja otežano disanje, dahtanje, gušenje, prestanak disanja (apnea) kao i mlohavost i konvulzije.
Adolescenti i odrasle osobe uglavnom imaju blaži klinički tok ili ne znaju da imaju hripavac a u određenim slučajevima javlja se suhi kašalj koji traje duže vremena.
Preboljela prirodna infekcija i imunizacija ne daju cjeloživotni zaštitni imunitet protiv hripavca,tj. zaštitna imunost slabi oko 5-10 godina nakon imunizacije a oko 7-20 godinu nakon preboljelog pertusisa te su uvažavajući navedeno adolescenti i odrasle osobe najčešći izvor hripavca u dojenčadi i manje djece. Navedeno je iniciralo da mnoge države u svijetu uvedu u nacionalne imunizacijske programe davanje podsjetne doze (revakcina) kombiniranog cjepiva za djecu iznad 7 godina, odrasle i trudnice s ciljem zaštite od tetanusa, difterije i hripavca (Tdap cjepivo/vakcina).
Slijedom navedenoga s ciljem zaštite dojenčadi, a posebno dojenčadi do prva dva do tri mjeseca mnoge države u svijetu uvele su strategiju čahure ili bedema (strategija cocooning) koja se temelji na Tdap imunizaciji ukućana (majke trudnice, očevi, braća i sestre adolescenti/adolescentkinje i ostali ukućani starije dobi).
Komplikacije bolesti su povezane s dobi, cijepnim/vakcinalnim statusom i pravovremenom i adekvatnom dijagnostičko-terapijskom pristupu kod oboljelih od hripavca. Prema Američkom centru za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) oko 1/3 dojenčadi oboljelih od hripavca zahtjeva bolničko liječenje a oko 1% dojenčadi umire. Najčešće komplikacije kod dojenčadi i manje djece su apnea, upala pluća, konvulzije, poremećaj i oštećenje mozga (encefalopatija). Kod adolescenata i odraslih oboljelih od pertusisa od komplikacija mogu se izdvojiti poremećaj svijesti, prijelom rebara, nemogućnost voljne kontrole mokrenja, pupčana i ingvinalna kila i gubitak tjelesne mase.
U skladu s definicijom slučaja zaraznih bolesti (EU revizija 2012) za klinički kriterij hripavca uvažava se sljedeće: kašalj koji traje najmanje dvije sedmice i najmanje jedan od sljedeća tri kriterija (napadi kašlja, hripanje u udisaju i povraćanje nakon kašlja) ili potvrđena dijagnoza od strane liječnika ili epizode apneje u dojenačadi.
Određene relevantne reference ukazuju da se oko 30% slučajeva hripavca javlja kod adolescenata i odraslih osoba, a ranije smo ukazali da vremenom zaštitni imunitet na hripavac slabi, da adoelscenti i odrasle osobe imaju uglavnom blagu kliničku sliku ili ne znaju da imaju hripavac te je potrebno pravovremeno dijagnosticirati hripavac kod adolescenata i odraslih osoba.
Prevencija protiv hripavca temelji se na imunizaciji protiv ove bolesti a faktički od 1959. godine u bivšoj državi, pa i Bosni i Hercegovini na ovaj način značajno je smanjen pobol, umiranje i komplikacije od ove ozbiljne bolesti. Danas je zaštita od hripavca omogućena davanjem acelularne vakcine protiv pertusisa (aP) koja je u sastavu kombinirane vakcine protiv difterije, tetanusa, hripavca i bakterije Haemophilus influenzae tip b, tj. „5 u 1“ ili „4 +1“ vakcina ( DTaP+IPV+Hib ili DTaP+IPV).
Do sedme godine života dijete u skladu s Kalendarom obavezne imunizacije u FBiH treba primiti 5 (pet) doza vakcine protiv hripavca kako bi imalo primjernu zaštitu, smanjenu učestalost obolijevanja i nastanak komplikacija koje su naročito ozbiljne u dojenčadi. U skladu s nacionalnim kalendarom imunizacija u primovakcinaciji se daju tri (3) doze DTaP-IPV-Hib vakcine, prva revakcinacija provodi se davanjem DTaP-IPV-Hib vakcine u drugoj godini a druga vakcinacija provodi se od pete do sedme godine davanjem DTaP-IPV vakcine.
U nekim zemljama u svijetu uvode se podsjetne doze (booster) doze vakcina s nižom količinom antigena difterijskog toksoida i acelularnog pertusisa uz toksoid tetanusa (Tdap) u dobi 10 – 12 godina, odraslim osobama i trudnicama u 27-36 sedmici trudnoće tokom svake trudnoće.
Apsolutna kontraindikacija za primjenu vakcine protiv velikog kašlja su anafilaksija (alergija na vakcinu), encefalopatija povezana s prethodnom datom dozom vakcine i progresivna encefalopatija. Ostale nuspojave, koje su se javile na prethodnu dozu vakcine, treba procjenjivati individualno. Acelularna vakcina protiv velikog kašlja (aP) daje nižu učestalost nuspojava naspram ranije korištene cjelostanične vakcine (wP), do sada nije evidentirana encefalopatija povezana s davanjem aP. Od nuspojava uglavnom se javljaju tokom prva 2 – 3 dana vakcinacije lokalne reakcije (bol, otok i bol) na mjestu date vakcine, povišena temperatura, a rijetko se javlja sindrom perzistentnog plača – traje duže od 3 sata, konvulzije i hipotonično-hiporesponzivni napad javlja se ½ do 4 sata nakon vakcinacije i manifestira se bljedilom, nepokretnošću i mlohavošću i spontano prolazi.
Nemoguće je iskorijeniti Bordetellu pertussis u populaciji, ali se kompletnim provođenjem vakcinacije prema Programu SZO (tablica 3) proširene imunizacije moguće je spriječiti patogene učinke toksina uzročnika bolesti.
Vjerovatno će aktuelni razvoj i primjena novih cjepiva protiv hripavca (intranazalne primjene) koji potiču mukozni imunitet omogućiti dugotrajniju zaštitu od hripavca.
Osim vakcinacije, kao najefikasnije i najisplavitije mjere u očuvanju zdravlja populacije, prevencija protiv hripavca uključuje i: postekspozicijsku profilaku (davanje makrolidnih antibiotika zdravim osobama koji su bili u kontaktu s oboljelim od hripavca), izolaciju oboljelih (oko tri sedmice od početka kašlja ili prvih pet dana od početka uzimanja antibiotika) i standardne mjere higijene ruku i respiratorne higijene.
Zaključno se može reći da je:
- Hripavac visoko zarazna bolest dišnih puteva od koje mogu oboljeti sve dobne skupine, ozbiljna je kod dojenčadi a najozbiljnija je kod dojenčadi mlađe od tri mjeseca;
- Veoma čest izvor infekcije su adolescenti i odrasle osobe koji imaju blagu simptomatologiju, ne znaju da imaju hripavac ili imaju kašalj koji traje izvjestan period;
- Preboljeli hripavac i provedena imunizacija protiv hripavca ne pružaju cjeloživotnu zaštitu te pojedinac može imati ponovnu infekciju (najčešće su blažeg toka);
- Temeljna preventivna aktivnost u zaštiti od pertusisa je vakcinacija te je potrebno da djeca imaju primjeran vakcinalni status kako bi se na najbolji mogući način zaštitili od ove ozbiljne, potencijalno smrtonosne bolesti u dojenčadi;
- Budući izazov treba biti primjena Tdap vakcine koja će imunizacijom adolescenata, odraslih osoba i trudnica omogućiti njihovu zaštitu kao i zaštitu dojenčadi, osobito dojenačadi do drugog mjeseca (od drugog mjeseca se počinje davati DTaP-IPV-Hib vakcina).
Literatura:
- Bralić I, Pivalica K. Cijepljenje, korektiv racionalne dijagnostike i liječenja. U: Bralić I., ur. Racionalna dijagnostika i liječenje u pedijatriji. Zagreb: Medicinska naklada; 2019, str. 150-163.
- Centers for Disease Control and Prevention. Pertussis. (2015.). Dostupno na: https://www.cdc.gov/pertussis/index.html/ (ažurirano 8.8.2022; pristupljeno 6.11.2023.).
- Lauria AM, Zabbo CP. Pertussis. [Updated 2022 Oct 7]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519008/
- Richter D. Cijepljenje (aktivna imunizacija). U: Mardešić D, ur. Pedijatrija. Osmo, prerađeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Školska knjiga; 2016. str. 563-565.
- WHO. Pertussis vaccines: WHO position paper, August 2015–Recommendations. Vaccine. 2016 Mar 14;34(12):1423-5. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.10.136. (pristupljeno 18.3.2017).
